名前
生年月日
ふりがな
性別
男 女
郵便番号
保険
国保 社保 労災 自賠 他
住所
電話番号
緊急連絡先
※家族の方に連絡する際に使用します
身長：cm
体重：kg
年齢：歳
以下を具体的にお伺いします
スポーツの場合は以下の入力をしてください
痛みの程度
ない 弱い 強い 激しい
スポーツ歴
シビレの程度
小学校
夜中の痛み
ない 弱い 強い 全く寝れない
中学校
安静時の痛み
高校
大学・専門
妊娠の可能性
ない ある 不明 ※女性の方のみ
社会人
授乳の有無
ない ある ※女性の方のみ
所属
腎機能障害
ない ある 不明 透析
トレーニング
胃腸障害
ない ある 不明
脳震盪
ない ある
心機能障害
ない ある 不明 ペースメーカー
バーナー
脳クリップ
間近の試合
人工関節
トレーナー
学校担任 専属トレーナー いない 他
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